En ce qui concerne les indications orthodontiques nous sommes le plus souvent tributaires de l'avis de l'orthodontiste. L'orthodontiste est un chirurgien-dentiste spécialiste dont le plan de traitement est le plus souvent prioritaire sur tous les autres malgré les compétences de l'omnipraticien ou du chirurgien-dentiste exclusif en chirurgie orale. Malgré cela nous devons émettre un avis réévaluant l'indication du point de vue chirurgical, car du point de vue de la responsabilité médico-légale, c'est le chirurgien qui sera davantage mis en cause que le prescripteur orthodontiste. D'où la nécessité de rédiger un courrier pour le dossier patient par le praticien traitant.
Les prévisions de croissance ne permettent pas de déterminer avec précision l’évolution future des dents de sagesses incluses, ni dans le sens de l’inclusion, ni dans le sens de la correction des anomalies observées de la dysharmonie dento-maxillaire. [5]
Quelles sont aujourd'hui les données en ce qui concerne ces indications prophylactiques d'ablation de germes ? Quels en sont les conséquences en cas d'indication et en cas de non intervention ? [1]
Nous ne traiterons dans ce chapitre uniquement que des dents incluses en voie d'éruption normale et des dents partiellement désincluses en voie d'éruption normale. Les autres, justifiées sous l'angle pathologique, feront l'objet d'un chapitre à part entière.
Avant traitement orthodontique les indications d'ablation de troisièmes molaires sont plutôt rares, car l'âge de début de traitements multibagues est plutôt situé à l'adolescence. Quoique visiblement commençant de plus en plus tôt.
La plupart des indications se font soit pendant le traitement soit plus fréquemment après le traitement.
La récidive, la plupart du temps mise en exergue, est le ré-encombrement antérieur. Est mise aussi en exergue le fait que la troisième molaire est la cause de complications parodontales. Ces complications parodontales pourraient interférer avec le traitement orthodontique et engager un processus inflammatoire. [1]
Nous pouvons voir sur l'Illustration 1 trois situations avec en A l'espace disponible et l'espace nécessaire qui sont égaux. En B l'espace disponible qui est plus grand que l'espace nécessaire ce qui entraîne la création de diastèmes. Et en C l'espace nécessaire est plus grand que l'espace disponible ce qui entraîne un encombrement.
Cette confusion est due au fait qu'il apparaît effectivement un désordre antérieur à l'âge adulte. Des études ont donc été menées pour essayer de démontrer cette théorie. Les conclusions sont souvent que l'encombrement antérieur serait moins important si les troisièmes molaires n'étaient pas présentes. [7]
Selon une étude de Vego, datant de 1962, il y aurait une plus grande diminution de longueur d'arcade lorsqu'il y a présence des troisièmes molaires que lorsque qu'elles ne sont pas présentes. Il émit l'hypothèse que les troisièmes molaires pourraient exercer une force qui rapproche les dents vers le mésial. [24]
Lindqvist et Thilander, en 1982 ont montré quant à eux qu'il est difficile de prouver quel patient réagit bien à l'extraction de troisième molaire et quel patient n'en retire aucun bénéfice. Par contre dans des cas de dysharmonie sévère l'extraction prophylactique des germes de troisièmes molaires pourrait être recommandé. [13]
En 1989, Richardson soumet l'effet possible sur l'encombrement antérieur de la troisième molaire. Il décrit qu'il y plusieurs facteurs entraînant l'encombrement antérieur. Parmi ces facteurs, la présence des troisièmes molaires est un facteur aggravant. [20]
En 1995, Kahl-Nieke et collaborateurs montrent qu'il existe plus souvent un ré-encombrement au niveau mandibulaire par rapport au maxillaire, en accord avec l'inclusion plus présente au niveau mandibulaire des troisièmes molaires. Il note également qu'il y a récidive, mais moins importante quand la troisième molaire n'est pas présente. Il conclut que cette différence est cliniquement négligeable. [10]
Nous voyons bien que les études restent prudentes en ce qui concerne l'extraction ou non des troisièmes molaires à but prophylactique catégorie 1 de l'EMC.
Et qu'il n'y a pas de preuve scientifique irréfutable en ce qui concerne la relation entre dysharmonie antérieure post-traitement et la présence ou non des troisièmes molaires. [1]
Une autre raison de l'indication prophylactique des germectomies de troisième molaire est la prévision d'un futur problème de développement de cette dernière. Problème en terme soit d'inclusion à proprement parlé, soit de rétention. Et ceci avec comme cause soit le manque de place pour son évolution, soit la mauvaise orientation du germe.
Les chances d'évolution des troisièmes molaires dépendent en grande partie de l'espace disponible ou non au niveau rétro-molaire justifiant à l'instant observé les indications d'ablation de germes de troisièmes molaires. [1] [2]
La position pré-éruptive du germe est observable dès l'âge de 10 ans en général. Le germe peut parfois présenter une orientation laissant présager de sa future rétention. C'est le facteur qui indique le plus souvent l'extraction. [1]
Nous voyons sur l'Illustration 3 des germes de 38 et 48 en mauvaise position avec une orientation très mésiale, constituant une indication d'extraction des germes en voie d'enclavement. (catégorie 2-2 de l'EMC)
Plusieurs facteurs sont incriminés dans cette affirmation.
D'après Friedman, la migration mésiale des dents augmente l'aspect de manque de place au niveau antérieur. Ce n'est en aucun cas la troisième molaire qui entraîne une poussée mésiale des dents, car il est impossible que la pression d'une seule dent qui fait son éruption dans un os alvéolaire spongieux puisse « pousser » sept autres dents implantées de manière verticale dans un os cortical. La troisième molaire ne possèderait pas assez de force pour déplacer une quelconque autre dent. [6]
Cet avis de l'auteur ne vaut néanmoins qu'en l'absence de preuve fondamentale du contraire.
Cette migration mésiale est peut-être soumise à une compensation. C'est l'attrition inter-proximale. De nos jours, l'alimentation étant de plus en plus molle, les micro-mouvements que nous connaissons entre chaque dent n'existent plus, et nous observons un encombrement antérieur avec l'avancée en âge du patient à cause de la migration mésiale des dentures. [4]
Sawyer et collaborateurs en 1977 et en 1978 montrèrent qu'il y avait une différence significative entre la civilisation actuelle et, par exemple, la civilisation précolombienne, qui présentait un moins grand nombre, statistiquement, d'inclusions dentaires. Et ceci grâce à une attrition inter-proximale plus importante qui crée une partie de l'espace postérieur. [22]
Mockers en 2004 a montré que si nous étudions des mandibules de mérovingiens, nous découvrons qu'il y avait également des problèmes d'encombrement antérieur, alors que la nourriture était essentiellement composée de racines et de viande non cuite. Par contre, il a trouvé que la taille des dents avait augmenté : la première molaire, la seconde prémolaire et la première prémolaire. Il montra également que la plupart des mandibules présentent leur troisième molaire en place et en occlusion.
Les encombrements dentaires sont communs à la mandibule et feraient l'objet d'un facteur inné plus important que acquis. [15]
Nous pouvons dire que s'il y a attrition ou non, il y a toujours un encombrement dentaire que ce soit aujourd'hui ou à la préhistoire. Ceci implique un facteur génétique et non acquis qui le serait à cause d'une poussée de troisième molaire. De manière générale on a toujours une plus grande proportion de dents de sagesses non incluses chez nos ancêtres.
Avec le vieillissement on voit apparaître une diminution de la distance inter-canine. [3]
En 1999, Richardson explique que les encombrements antérieurs sont dus à un changement dento-alvéolaire au niveau inter-canine qui consiste à une diminution du périmètre d'arcade. Et ceci est à son maximum entre l'âge de 13 et 18 ans. [21]
La réduction est de 2,7 mm chez l'homme et 3,5 chez la femme. [1]
Cela correspond à l'âge ou les troisièmes molaires commencent leur phase éruptive pour certains et post-éruptive pour d'autres. Nous pouvons trouver ici l'origine de l'assimilation entre encombrement antérieur et poussée des troisièmes molaires.
Dans une étude de Declan et collaborateurs, il y a une comparaison d'un groupe de patients ayant reçu un traitement orthodontique avec un groupe n'ayant rien eu. Plusieurs changements sont observés.
Dans le groupe traité, il y a une augmentation du périmètre d'arcade au maxillaire au niveau inter-canine et une diminution au niveau inter-molaire. A la mandibule, on observe une diminution du périmètre au niveau inter-canine et inter-molaire. Par contre, dans le groupe non traité nous n'observons aucun changement significatif.
Si nous comparons les groupes traités et non traités, nous avons une augmentation inter-canine significative au maxillaire et une diminution significative à la mandibule par rapport aux non traités. Par contre, il n'y a aucun changement entre traités et non traités au niveau inter-molaire à la mandibule et au maxillaire. [3]
Nous pouvons donc dire qu'il y a bien une croissance différentielle entre les mâchoires qui peut entraîner une confusion entre récidive orthodontique et présence des troisièmes molaires.
Néanmoins, ce qu'il semble possible de conclure est que le traitement d'orthopédie dento-faciale entraîne une diminution du périmètre mandibulaire. Ceci amenant à laisser moins de place disponible pour la troisième molaire mettant l'orthodontiste responsable de l'indication d'ablation mais non capable de gérer l'acte chirurgical.
Nous constatons souvent qu'avec une temporisation, les germes qui étaient en mauvaise posture peuvent évoluer vers une situation plus favorable. Il est très difficile de prévoir la croissance mandibulaire et les mouvements que feront les germes de troisièmes molaires. La mandibule est l'os qui présente le plus de problème au niveau des prévisions de croissance et d'inclusion.
La croissance postérieure va permettre au germe de faire son éruption normale en libérant de la place, le redressement du germe initiant la première phase de l’éruption.
La majorité des auteurs s’accordent à dire que l’évolution des troisièmes molaires est difficile à prédire de manière fiable. [2]
L'Illustration 4 montre que la croissance postérieure mandibulaire, même si tout laisse à penser le contraire cliniquement, ne peut être prévue et planifiée avec précision.
Il est également difficile de prévoir le redressement d'un germe sans effectuer plusieurs contrôles. Comme nous le voyons sur cet exemple :
Ces deux exemples montrent que l'évolution des germes de troisièmes molaires et la croissance mandibulaire sont difficiles à prévoir. En l'absence de preuve scientifique que ces germes resteront bien inclus ou retenus il ne faudrait pas indiquer leur ablation.
Par contre en présence d'observations radiologiques que ces germes resteront bien inclus ou retenus, il faut indiquer les ablations.
Mettes et collaborateurs en 2005 [14] ont révisé toutes les études randomisées et les études contrôlées d'essais cliniques concernant les extractions de troisièmes molaires à but prophylactique en comparaison avec l'abstention thérapeutique. Cette équipe conclut que les études sur l'extraction prophylactique des troisièmes molaires et leurs éventuels effets bénéfiques pour le patient comportent de nombreux biais. Par exemple, ils comparent l'étude de Harradine [7] et celle de Lindqvist [13], et ils démontrent les nombreux biais présents. Selon Mettes, il existe des tendances notables. Par exemple, chez l'adulte, il n'existerait pas de preuve pour réfuter ou appuyer les indications d’extractions prophylactiques de troisièmes molaires asymptomatiques. Et chez l'adolescent, les conclusions sont que les études suggèrent une possible relation entre les troisièmes molaires et l'encombrement dentaire. Cette relation ne serait définie que par le fait que la présence des troisièmes molaires serait un co-facteur aggravant de l'encombrement dentaire. [14]
Les études de Lindauer et collaborateurs en 2007, stipulent qu'il existe toujours une controverse importante concernant l'extraction prophylactique des troisièmes molaires, malgré le grand nombre d'études publiées. Ceci serait dû aux connaissances variables des orthodontistes et des chirurgiens lors de l'obtention de leur diplôme. De plus, il existe une différence entre l'indication prophylactique chez les chirurgiens et chez les orthodontistes. [12]
En 2009, Tüfekçi et collaborateurs étudient les avis des orthodontistes suédois et américains dans un audit effectué à grande échelle. Il en ressort un paradoxe. Les orthodontistes américains prescrivent souvent les extractions prophylactiques de troisièmes molaires en rajoutant ne pas croire à leur utilité. Dix-huit pour-cent des praticiens suédois prescrivent des avulsions prophylactiques de troisièmes molaires et 36% aux États-Unis. [23]
Chez les orthodontistes américains, les extractions à but prophylactique des troisièmes molaires sont de moins en moins indiquées plus l'année d'obtention du diplôme du praticien est récente. [12]
Les biais sont très présents et entraînent toute les erreurs de déductions et d'interprétations présentes dans la littérature.
Hill en 2006, décrit que la conférence de consensus du NIH (National institute of Health) de 1979 [19] présentait de nombreux biais qui impliquent les confusions faites à propos de l'extraction, à but de prophylaxie orthodontique, des troisièmes molaires. Hill compare l'extraction prophylactique des troisièmes molaires à but prophylactique aux interventions concernant les amygdales ou l’appendice intestinal. Il stipule qu'effectuer les germectomies prophylactiques de toutes les troisièmes molaires sans exceptions serait comme faire subir chez tous les patients et de manière systématique une amygdalectomie et une appendicectomie. [9]
Les germectomies à but prophylactique de dents de sagesses ne deviendraient plus si systématiques. Il faudrait deux clichés espacés de 12 à 24 mois pour effectivement observer l’arrêt ou le blocage du germe. Une recommandation officielle devrait aller dans ce sens. [2]
L‘inclusion des troisièmes molaires peut être considérée comme une manifestation de l’encombrement par défaut de preuves fondamentales de pouvoir être considérée comme sa cause. [2]
En ce qui concerne la prévention des encombrements antérieurs il n'y a pas de preuve scientifique reliant la présence des troisièmes molaires et l'objectivation d'une dysharmonie.
Il n’y a donc pas de preuves scientifiques pour soutenir l’extraction des troisièmes molaires incluses asymptomatiques chez l’adolescent ou le jeune adulte. [25]
Le patient sera adressé si il y a des signes d'angulation plus forte du germe après surveillance radiologique et/ou manque de place disponible raisonnable, si le germe n'évolue plus, et si on a des signes d'encombrements postérieurs objectifs. [2]
Ces paramètres réévalués par le chirurgien pouvant amener à la confirmation de l'indication orthodontique, ainsi validés ils deviennent des accords cliniques inter-professionnels forts.
De plus, la troisième molaire se retrouvant sans antagoniste, empêchant l'évolution de la deuxième molaire, ou bien le patient devant subir une ostéotomie passant par le germe de la dent de sagesse, cela peut justifier l'ablation des quatre germes de troisièmes molaires. [2]
Nous n'avons pas traité les extractions prophylactiques à but de créer une occlusion thérapeutique. Par exemple lors de la mise en place d'occlusion thérapeutique de classe II par extractions de prémolaires maxillaires en présence d'encombrement postérieur mandibulaire. Il reviendra à l'orthodontiste d'indiquer cette prise en charge et au chirurgien-dentiste de la valider en fonction de plusieurs critères décrits plus loin. [11]
L'ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé) parle pour l’orthodontie et les troisièmes molaires mandibulaires dans ses recommandations officielles. Aujourd'hui l'ANAES est devenue l'HAS (Haute Autorité de Santé). Mais pour les troisièmes molaires maxillaires aucune indication ou contre-indication officielle ne sont publiées.
L'agence donne trois possibilités qui correspondent à notre sujet : les troisièmes molaires incluses, les troisièmes molaires retenues, et les troisièmes molaires enclavées.
Dans les trois cas, s'il y a un encombrement dentaire dans la région incisivo-canine, l'ANAES précise qu'il n'existe pas, en 1997, de données scientifiques établies pour recommander ou contre-indiquer une avulsion. Aucune certitude n'existe entre l'évolution d'une troisième molaire mandibulaire et l'encombrement dentaire. L'avulsion est possible si une relation est établie. [8]
Au Royaume Uni, la NICE (National Institute for Clinical Excellence) recommande de ne pas extraire les troisièmes molaires de manière prophylactique car il n'y a pas de preuve d'amélioration du rapport bénéfice risque orthodontique en faveur du patient. [18]
En Ecosse, le SIGN (Scottish Intercollegiate and Guidelines Network) ne se charge pas des indications orthodontiques à proprement parlé mais indique que les avulsions prophylactiques pures, en cas de dent incluse asymptomatique, ne sont pas recommandées. [16]
Le NHS à l'université de New York publie un article en 1998 où il est stipulé que l'avulsion prophylactique des troisièmes molaires mais pas uniquement en rapport avec l'orthodontie. Les conclusions sont que si nous sommes en présence d'une dent incluse asymptomatique, l'attitude thérapeutique sera la conservation. Sinon en cas de preuve d'évolution pathologique, l'extraction est indiquée. Cette recommandation sera décrite plus en détail par la suite. [17]
De manière générale, les indications orthodontiques à but prophylactique ne sont plus recommandables sauf dans des cas bien particuliers.
Ce sont tous les cas cliniques ou l'on peut conserver la troisième molaire tout en gérant l'espace postérieur.
La mise en place d'une occlusion thérapeutique de classe II par extractions de prémolaires maxillaires en présence d'un encombrement postérieur mandibulaire ne nécessite pas automatiquement l'extraction des quatre troisièmes molaires. Les extractions des troisièmes molaires mandibulaires peuvent suffire. [11]
La présence d'édentement postérieur contre-indique la germectomie des dents de sagesses. Il est possible de tracter les troisièmes molaires pour remplacer une deuxième molaire perdue précocement.
Il est possible de tracter la troisième molaire pour qu'elle soit en position normale sur l'arcade à l'aide de mini-vis, ou de s'en servir comme d'un ancrage postérieur.
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