Les techniques d'empreintes des prothèses implantaires visent toutes à obtenir un maître modèle servant de modèle de travail au prothésiste. Ce maître modèle doit reproduire exactement la position des implants dans l'espace tridimensionnel de la mâchoire concernée.
Il n'y aura pas de technique fondamentalement meilleur qu'une autre mais des variations à mettre en œuvre pour obtenir la meilleur précision dans le maximum de cas de figure. Le fait d'avoir une technique simple et reproductible sera un facteur déterminant pour le choix ou non d'une technique par rapport à l'autre.
Il ne sera pas utile de s'inquiéter sur l'utilisation d'une technique ou d'une autre d'empreinte vis-à-vis de l'influence sur l'ostéointégration. N'importe quelle technique utilisée du moment quelle l'est sur des implants ostéointégrés n'aura aucune conséquences sur l'os entourant les implants. [2]
Il faut connaître les implants avant de les utiliser pour la conception prothétique. En effet de la connaissance de son système implantaire découlera la mise en œuvre efficace de ce système.
Il existe une multitude de système et à chaque système sa spécificité. Cependant dans nombre de cas il y aura des similitudes importantes. On parlera de pilier « type multi-unit » de chez NOBEL permettant la réalisation de prothèse trans-vissée, de réalisation direct-implant, de transfert de pilier multi-unit (MUA : Multi-Unit Abutment), ou de transfert d'implant. Côté laboratoire on parlera de analogue de pilier MUA ou d'analogue d'implants.
Les deux choix s'offrent à nous : soit on procède à l'empreinte et la position de l'implant, soit on enregistre la position du pilier trans-vissé dans l'implant.
Dans les études in vitro il est démontré que les empreintes direct implant sont les plus précises. [15]
Cependant il n'est pas toujours possible d'effectuer des empreintes directs implants en prothèse complète de part les angulations pouvant être très prononcées entre les différents implants.
Il est tout de même déconseillé d'utiliser dans la même empreinte des transfert direct implant et des transferts de piliers mélangés. Il faudra obtenir une empreinte avec soit uniquement des transferts directs implants soit des transferts de piliers.
Les conséquences sont que le technicien de laboratoire doit avoir en stock tous les analogues possibles et notamment les analogues soit d'implants correspondant, soit les analogues de piliers pour pouvoir construire sa prothèse sur ceux là.
Les empreintes pour prothèse fixe en implantologie peuvent se dérouler quasiment comme sur prothèse fixe avec la préparation d'un pilier prothétique préfabriqué, la mise en place d'un cordonné rétracteur et l'empreinte en double mélange classique. Cette technique est préconisée lorsque l'on ne veut pas léser l'attache conjonctive avec hémi-desmosomes qui peut se créer sur les piliers lors de la cicatrisation muqueuse. Par contre il sera très difficile de paralléliser les piliers entre eux directement en bouche. Il va être nécessaire de passer par une empreinte d'étude passée au paralléliseur et ensuite de rectifier les contres-dépouilles.
Il faudra être vigilant sur les bonne concordance des transferts en bouche et avec les analogues.
L'autre façon de faire et de procéder à l'empreinte avec un transfert classique comme présenté plus haut et de faire adapter le piliers par son techniciens de laboratoire. Cette seconde technique nécessite une technique avec porte empreinte ouvert.
Dans un cas d'empreinte des piliers nous nous retrouvons dans les procédure classique de prothèse fixe avec à chaque étape (détourage, die-spacer,...) les imprécisions qui s'ajoutent et cela peut jouer en notre défaveur lors de l'essayage de l'armature. Ces conséquence sont peu délétère en cas de prothèse de faible étendue.
Il à été démontré que lorsqu'il y a plus de 3 implants à prendre en empreinte il est plus précis de procéder à une empreinte avec des transferts. Or nous traitons un sujet sur l'édentement complet et les traitements en prothèse fixe supra implantaire ne se font qu'a partir d'au moins 4 implants. [9] [8] [10]
Donc il sera préférable d'utiliser des transferts et de faire confectionner des piliers anatomique au laboratoire lorsque le plan de traitement le permettra. [6]
Que ce soit des transferts de piliers ou des transferts d'implants il faudra avoir en tête le plan de traitement final. En effet si il est prévu une prothèse fixe ou amovible les recommandations pour la réalisation des empreintes ne seront pas les mêmes.
De manière général il est préférable de relier les transferts les uns aux autres car la précisions de la reproductions de l'emplacement en 3 dimensions de l’implant sera meilleur. De plus le fait de relier les transferts par l’intermédiaire d'un matériau dur avant de prendre l'empreinte globale devient indispensable lorsque le projet prothétique passe par la liaison de plusieurs implants avec soit une armature soit une barre. [7] [12]
Dans le cas d'empreintes avec implants multiples et en empreintes direct implant, les recommandations pour avoir le maximum de reproductibilité des positionnements tri-dimensionnel des analogues d'implants dans le maître modèle sont :
-La liaison des transferts d'empreintes les uns aux autres
-liaisons de ces transfert en une seule barre et non de manière sectionnée
-Liaison avec un matériaux type résine acrylique et non type résine photo-polymérisable implant un facteur c de rétraction de polymérisation trop important. [11]
Le choix d'un transfert direct implant ou d'un transfert de piliers MUA se fera en fonction du plan de traitement et du type de prothèse désirée. Cependant il existe quelques données sur la précisions des empreintes implantaires en fonction des types de transferts. Il sera donc préférable dès que le plan de traitement le permet d'utiliser des transferts direct implants qui présentent une plus grande précisions d'enregistrement tridimensionnelle. Ensuite, vient en deuxième position le transfert de pilier MUA et en dernier apparaissant comme le transfert le moins précis le transfert Pop-Up ou transfert pour technique porte empreinte fermé (Empreinte emportée). [15]
Malgré toutes les précautions que l'on peut apporter il existe toujours une certaine imprécision qu'il faut réduire au maximum pour permettre à la structure supra implantaire de ne pas être affectée. Cela passera par exemple par la vérification de la bonne concordance des transferts au niveau radiologique. [17]
En prothèse complète supra implantaire la plupart du temps les portes empreintes seront des portes empreintes individualisés. Il sera réalisé à l'aide d'un premier modèle obtenue grâce à une empreinte à l'alginate classique et aménagé avec un espacement plus ou moins important en fonction de la dépréssibilité tissulaire environnant les cols implantaires.
Les techniques porte empreinte fermé seront a proscrire en prothèse complète supra implantaire aux vues des imprécisions qu'elle procure. [15] [17]
De plus le choix du porte empreinte ouvert s'impose car comme expliqué plus haut, notre choix va se porter sur des transferts d'empreinte type pick-up et non pop-up.
La taille de l'ouverture doit être assez grande pour laisser passer les transferts ( le mieux étant de donner à son prothésiste un jeu de transferts), et assez haut pour laisser juste affleurer la tête de dévissage des transferts.
Nous pouvons donc dire que le choix d'un porte empreinte ouvert est le meilleur choix dans notre sujet d'étude. [7]
Dans les technique de Malo et de Brånemark dans une moindre mesure il est indiqué d'anguler les deux derniers implants distaux pour diminuer le bras de levier distal. Hors nous savons que l'angulation des implants par rapport aux autre entraîne une imprécision lors de la reproduction de leurs positions tridimensionnelle dans le modèle en plâtre. Cela est le fait de la désinsertion de l'empreinte avec les transferts qui ne sont pas parallèles.
La positions et l'angulation des implants va influencer la précision globale de l'empreinte final. [7] [12]
Pour éviter cela on peut utiliser des transferts de pilier MUA qui viennent se visser directement sur le piliers MUA et non en direct implant. Comme les piliers MUA peuvent avoir des angulations différentes pour compenser l'angulation de l'implant on se retrouve dans un situation favorable vis a vis de l'empreinte. Cependant on reste moins précis qu'avec une empreinte direct implant. [15]
Pour la PACSI nous aurons comme cahier des charges l'enregistrement du joint périphérique, des surfaces d'appuis et de la positions tri-dimensionnelle des implants par l'intermédiaire de transferts d’empreintes.
Comme les techniques d'empreinte sont les mêmes pour toute la partie muqueuse il ne faut pas oublier les principes généraux de bas de la prothèse complète classique. [3]
Il faut enregistrer la position des attachements dans la position où la muqueuse est la plus déprimée.
Quand il y a 2 ou 3 implants positionnés dans la région symphysaire la technique la plus recommandée est la technique suivante :
-Tout d'abord il faut confectionner un porte empreinte individuel adapté à la mâchoire du patient et avec deux cheminées permettant l’accès aux transferts d'empreintes.
Pour cela une première empreinte est prise avec les transferts pour technique porte empreinte fermé. Le prothésiste va faire des répliques de Multi Unit Abutment et le porte empreinte individuel sera le plus ajusté aux transferts. Pour avoir une épaisseur idéal de matériau autour des transferts il faut mettre une épaisseur de cire de 2 mm à peu près.
Pour les empreintes secondaire on utilise le porte empreinte individualisé confectionné.
-Positionnement des transferts d'empreinte en bouche.
-Grâce à ce porte empreinte individualisé réalisé sans cire d'espacement et sans butée d'enfoncement il sera réalisé le joint périphérique.
-Une première impression des surfaces d'appuis sera réalisée
-Ensuite il faudra enregistrer après avoir évidé les puits d'accès aux transferts la position des transfert à l'aide de silicone light.
Cette technique décrite par Elsyad en 2012 permettrai d'avoir le moins de déformation possible et permettrai également de s'affranchir de renfort dans l'intrados de la prothèse en regard des implants. [5]
Il est également possible d'enregistrer les surfaces d'appuis en même temps que la position des implants grâce à l'utilisation de plâtre à prise rapide type SNOW WHITE. Il faudra tout de même être très attentif aux contre-dépouilles pouvant bloquer la désinsertion du porte empreinte individuel.
Au maxillaire la technique reste la même avec :
-Tout d'abord il faut confectionner un porte empreinte individuel adapté au maxillaire du patient et avec une cheminée permettant l'accès aux transferts d'empreinte qui peuvent être au nombre de quatre.
Pour cela une première empreinte est prise avec les transferts pour technique porte empreinte fermé. Le prothésiste va faire des répliques de Multi Unit Abutment et le porte empreinte individuel sera le plus ajusté aux transferts. Pour avoir une épaisseur idéal de matériau autour des transferts il faut mettre une épaisseur de cire de 2 mm à peu près.
Pour les empreintes secondaire on utilise le porte empreinte individualisé confectionné.
-Positionnement des transferts d'empreinte en bouche.
-Grâce à ce porte empreinte individualisé réalisé sans cire d'espacement et sans butée d'enfoncement il sera réalisé le joint périphérique avec une pâte thermoplastique type pâte de KERR.
-Une première impression des surfaces d'appuis sera réalisée avec par exemple un oxyde de zinc eugénol (SS white) ou un polysulfure (Permlastique)
-Ensuite il faudra enregistrer après avoir évidé les puits d'accès aux transferts la position des transfert à l'aide de silicone ou de polyéther.
Il est également possible d'enregistrer les surfaces d'appuis en même temps que la position des implants grâce à l'utilisation de plâtre à prise rapide type SNOW WHITE. Il faudra tout de même être très attentif aux contre-dépouilles pouvant bloquer la désinsertion du porte empreinte individuel.
Il existe des techniques combinées enregistrant la position des implants en même temps que les surfaces d'appuis et que le joint périphérique mais cela reste à notre avis des techniques très opérateur dépendant. [14]
Le principal étant de pouvoir combiner nos étapes de prothèse complète (maquette occlusion, essayage...) avec un vissage sur les implants à chaque fois pour plus de précisions.
Il faudra distinguer deux grands types de prothèses ostéo-ancrées :
-les prothèses avec fausse gencive
-les prothèses sans fausse gencive
Ces deux catégories ne peuvent pas être traitées avec la même technique d'empreinte. Effectivement ce ne sont absolument pas les mêmes objectifs à atteindre en fonction de l'une ou de l'autre.
De plus en fonction du plan de traitement final (prothèse vissée ou prothèse scellée) les techniques seront différentes.
Il est question dans ce chapitre des prothèses ostéo-ancrées avec une forte résorption osseuse tel que la confection d'une fausse gencive est indispensable. C'est le cas de figure le plus courant car il est rare d'avoir la perte complète de toutes les dents sans résorption de l'os alvéolaire maxillaire ou mandibulaire.
Le but dans ce cas est d'avoir une empreinte un peu compressive de la muqueuse pour éviter d'avoir des fuites d'air au maxillaire.
A la mandibule le but est d'avoir uniquement la position des implants car la prothèse doit être espacée de la muqueuse pour permettre l'accès à l'hygiène. La position des implant dans l'espace est déterminante. Le plus souvent ce type de prothèse est un prothèse vissée. Chez NOBEL les piliers sont des pilier MUA (Multi Unit Abutment) qui permettent de rattraper les différentes angulations prisent par le praticien lors de la pose de ses implants.
Le protocole sera le suivant : [4]
-En premier lieu une empreinte à l'alginate avec un porte empreinte du commerce classique. Cette empreinte peut être effectuée avec les transferts pour technique porte empreinte fermé. Grâce à cela le prothésiste pourra faire le porte empreinte individuel le plus précis.
-Ensuite la confection d'un porte empreinte individualisé avec une cheminée la plus étroite possible pour laisser passer les transferts de piliers. La hauteur de la cheminée doit permettre aux transferts d'affleurer le niveau supérieur de matériau d'empreinte.
-On visse tous les transferts d'empreinte sur les piliers multi-unit abutment, ou en direct implant (en fonction du plan de traitement)
-Ensuite on relie les transferts entre eux avec de la résine acrylique par apports successifs (optionnel). La résine utilisable peut être de la résien Duralay par exemple.
-Puis si on effectue l'empreinte soit au plâtre à prise rapide si il n'y a pas de contre dépouilles et si non aux polyéthers. Ces deux matériaux vont présenter le plus de rigidité et permettre d'avoir le plus de maintient des transferts dans le matériaux. [1] [4] [16]
Le choix du matériau d'empreinte se fera en fonction de la précision voulue et de la rigidité voulue. Le plâtre est très rigide par rapport aux polyéthers alors que les polyéthers sont plus précis par rapport au plâtre.
-On vérifie que les transferts soient bien en place et l'empreinte est terminée.
Ensuite il est nécessaire de valider cette empreinte. Pour cela il faudra effectuer une clef de validation en plâtre.
Ce type de prothèse est plutôt rare car souvent après la mise en place d'une cire de diagnostique on s’aperçoit que si les dents prothétiques se mettent à l’aplomb de la gencive, celles-ci auront un aspect trop disgracieux. Cette technique est indiquée dans les cas de faible perte alvéolaire.
De plus la difficulté, malgré la faible perte alvéolaire, est la gestion de la partie gingivale qui là ne peut être gérée par un technicien de laboratoire. C'est le praticien, avec différents aménagements muqueux et le port d'une prothèse provisoire, qui façonnera « le rose ».
Ce sera souvent après le port d'une prothèse provisoire de plusieurs mois que l'empreinte pour la prothèse d'usage sera effectuée. Elle aura pour but d’enregistrer comme toujours le positionnement tri-dimensionnel des implants mais également de préserver le travail effectué sur la gencive par le bridge provisoire. Donc un enregistrement ni trop compressif ni pas assez pour ne pas laisser passer d'air.
Le protocole d'empreinte est celui de prothèse implantaires partielles si on fragmente et que l'on effectue en plusieurs fois le travail.
Sinon si on demande une fabrication en une seule fois, il faudra impérativement effectuer l'empreinte en une seule fois. Le protocole est le même que cité au dessus avec quelques différences notamment dans le traitement de l'empreinte :
-En premier lieu une empreinte à l'alginate avec un porte empreinte du commerce classique avec ou sans les transferts de pour technique porte empreinte fermé.
-Ensuite la confection d'un porte empreinte individualisé avec une cheminée la plus étroite possible pour laisser passer les transferts de piliers. La hauteur de la cheminée doit permettre aux transferts d'affleurer le niveau supérieur de matériau d'empreinte.
-On visse tous les transferts d'empreinte sur les piliers multi-unit abutment si on effectue une prothèse vissée et sinon on peut effectuer une empreinte direct implant. Si on opte pour une empreinte sur piliers surtaillés il faudra effectuer les étapes de prothèse fixe avant de prendre l'empreinte. (fil rétracteur...)
-Ensuite on relie les transferts entre eux avec de la résine acrylique par apports successifs. (optionnel) sauf si le nombre d'implants ne permet pas de relier tous les transferts entre eux.
-Puis si on effectue l'empreinte soit au plâtre à prise rapide si il n'y a pas de contre dépouilles et si oui aux polyéthers. Ces deux matériaux vont présenter le plus de rigidité et permettre d'avoir le plus de maintient des transferts dans le matériaux. [1] [4] [16]
-On vérifie que les transferts soient bien en place dans le matériau d'empreinte et l'empreinte est terminée.
Ensuite il est également nécessaire de valider cette empreinte.
Un des critères de succès des prothèses ostéo-ancrées est la passivité de l'armature. Pour obtenir la passivité de cette armature il faut être sûr que le modèle transmis au technicien de laboratoire est entièrement fidèle.
Pour cela il existe un méthode qui consiste à mettre les mêmes transfert utilisés pendant l'empreinte sur le modèle de travail et de les relier avec du plâtre à prise rapide type SNOW WHITE. Ensuite on crée entre chaque transfert des zones de fragilité en amincissant le plâtre dans ces zones.
Ce montage particulier s'appelle une clef de validation des empreintes implantaires.
Cette clef est envoyé au praticien qui a fait l'empreinte de travail. Il va essayer la clef en vissant chaque transfert, de préférence avec la méthode de vissage opposé comme pour valider une armature. Puis si le plâtre résiste c'est que la reproduction tridimensionnel des implants dans l'empreinte est bonne et l'empreinte est validé pour effectuer le travail de prothèse. C'est pour cela que si les transferts n'avaient pas pu être reliée auparavant au moment de l'empreinte cette étape peut permettre au praticien d’être sur de la qualité de son empreinte.
Si le plâtre se fissure il faudra refaire l'empreinte car elle est fausse. Il existe des méthodes pour réutiliser la clef de validation comme si c'était des transferts reliés mais cela est opérateur dépendant et selon notre avis il est préférable de recommencer l'empreinte du début.
Les différences en cas de mise en charge immédiate au niveau des empreintes sont bien sur au niveau du timing globale.
Il existe une multitude de protocole décrit. Ce qu'il faut retenir à notre avis est la protection de la plaie opératoire par une digue perforée du nombre d’implants.
Il faudra également ne pas être trop violent lors de la désinsertion pour ne pas léser les possibles aménagements osseux.
La nécessité de relier les transferts est ici importante car nous ne pourrons pas avoir le temps de faire faire une clef de validation des modèles.
Il faudra adapter le porte empreinte qui la plupart du temps aura été prévu en prévision de la chirurgie et non en fonction de la situation clinique.
La désinfection des empreintes paraît être le travail du chirurgien et non celui du prothésiste cependant celui-ci se retrouve souvent obligé de le faire. Il faut respecter les temps de trempage en fonction de chaque matériaux d'empreinte. Cette procédure doit être encore plus respectée en cas de procédure de mise en charge immédiate car les fluides peuvent plus facilement contenir du sang.
L'empreinte doit être emballée soigneusement pour qu'elle ne subisse aucun choc pendant son transport puis elle sera coulée.
Pour la coulée le prothésiste va tout d'abord fixer les analogue soit de pilier soit d'implants. Pour cela il va utiliser la technique des contres-couples. Cette technique consiste à utiliser une pince avec un contre couple pour tenir le transfert et de l'autre côté de l'empreinte ne tenir uniquement l'analogue. A aucun moment il ne faudra toucher l'empreinte elle-même pour ne pas risquer de déformer celle-ci.
Également les modèles de travaille ne seront pas individualisés en Die pour ne pas avoir l’imprécision des zones de sectionnement.
Le plâtre de coulée sera un plâtre extra dur type Fuji-Rock.
Pour les prothèses à complément de rétention il sera porté une grande attention à la définition des éléments porteurs muqueux servant à la sustentation des prothèses. Il y aura de la part du prothésiste une grande attention pour la coulée des modèles. Il est possible de couler une fausse gencive en plastique dans le modèle en plâtre pour avoir une meilleure adaptation de la résine acrylique autour des émergences implantaires.
Il faudra distinguer les prothèses avec barre de celle avec bouton pression et ce en fonction de chaque système implantaire.
A chaque étapes de prothèses complète, il est recommandé de faire confectionner des maquettes adaptables aux implants permettant de fixer ces dites maquettes aux piliers.
En cas d'essayage de barre, les étapes de validation d'empreinte décrite plus haut seront à prendre en compte. Compte tenu de la non résilience de la barre il est nécessaire d'avoir une passivité de celle-ci comme en prothèse fixe.
Si le patient possède déjà sa propre prothèse complète et qu'elle adaptée. C'est à dire qu'au niveau phonation mastication déglutition occlusion esthétique tout est valide, le seul problème étant la rétention pour des raisons le plus souvent anatomique, il est possible d'adapter l'ancienne prothèse au nouveau piliers.
Pour cela il faut évider l'intrados et vérifier que le passage des transferts est possible. Ensuite on effectue une empreinte partielle au plâtre grâce à la prothèse et les étapes de laboratoire peuvent se mettre en place. Il sera recommandé dans le cas de Locators par exemple de faire un remise en moufle pour polymériser la prothèse.
Si la prothèse nécessite un rebasage également il sera possible d'effectuer celui-ci avec un silicone light et un silicone putty pour les transfert et ensuite se sera uniquement du travail de laboratoire.
Ces deux derniers types d'empreintes se feront en pression occlusale si les transferts le permettent.
Pour les prothèses ostéo-ancrées sans fausse gencive clinique, outre la nécessité d'avoir une passivité de l'armature parfaite, nous aurons à cœur d'enregistrer parfaitement le profil d’émergence de chaque implant.
De plus il faudra enregistrer parfaitement les zones de pontique travaillées par les provisoires successifs. Dans certains cas si le plan de traitement le recommande et que cela est possible par rapport aux desiderata du patient, nous effectuerons une empreinte avec des transferts personnalisés. Cette technique utilisée en implantologie pour les édentements partielles peut être utile ici si les profils d’émergences et les zones de pontique sont particulièrement travaillées.
Pour cela il suffira d'utiliser une fausse gencive silicone de laboratoire qui reproduira l'anatomie muqueuse. Cette fausse gencive pourra être enlevée facilement pour travailler sur le modèle.
Dans ce type de prothèse l'important est d'avoir l'enregistrement parfait des positionnements tridimensionnels des implants. La fausse gencive de laboratoire peut être évitée si l'empreinte est bien prise.
On peut constater que parfois il est tout de même nécessaire d'utiliser une fausse gencive de laboratoire pour avoir accès aux émergences implantaire qui malgré l'utilisation d'une fausse gencive clinique sera disgracieuse si elle n'est pas bien aménagée.
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