En odontologie il existe deux grandes familles au niveau de la reconstruction prothétique globale. Les prothèses amovibles et les prothèses fixes. Les prothèses amovibles complètes avec complémente de rétentions se trouvent à la frontière entre prothèse amovible complète classique et prothèses fixe supra implantaire.
Effectivement ce sont des prothèses amovibles mais il ne faut surtout pas oublié l'autre terme désignant ce type de prothèses qui est P.A.C.S.I ou Prothèse Amovible Complète Supra Implantaire. Cela signifie qu'en aucun cas il ne faut supprimer les surfaces de sustentation de ce type de prothèse même si les desiderata des patients sont le plus souvent orientés dans ce sens.
A long terme ce type de prothèse présente un fort taux de succès et de satisfaction de la part des patients qui retrouvent en ce type de traitement une efficacité masticatoire importante. Ce type de traitement apporte entière satisfaction quand il est bien mené. [1]
Sur les implants il peut être fixé des systèmes divers et variés comme des barres, boutons pressions, Locators®, armature, dans différents alliages. Ce polymétallisme n'influent en rien sur l'ostéointégration des implants. Cependant on observe qu'avec un métal précieux il y a plus de migration d'ions métalliques qu'avec des alliages non précieux. [8]
L'efficacité masticatoire du patient va se retrouver améliorée par rapport à un patient avec le même type de prothèse sans rétention implantaire. [6]
La phonation, la mastication et la morsure s'en trouve amélioré par rapport a une prothèse complète non retenue par implants. [3]
Malgré ces nombreux avantages il a été démontré que certains patients préfèrent avoir une prothèse conventionnelle pour éviter les chirurgies implantaires. [19]
Il existe de nombreux types d'attachements, barres, activables ou non. Il y a des attachements avec friction directe obtenue grâce à des lamelles métalliques activables (Dalbo, Ceka,...), des attachements avec friction directe obtenue grâce à des pièces en plastique non activables (Locators, Preci-Clix,...), et des attachements avec verrouillage par anneau (O-ring, C-spring,...). A cela il faut ajouter les barres de conjonctions avec cavaliers (Ackerman, Dodler, Hader,...).
À la mandibule Il existe un consensus mis en place à l'université de Mac Gill de Montréal en 2002 indiquant que le traitement minimum pour un édenté complet mandibulaire était la pose de deux implants symphysaires avec soit deux boutons pressions soit une barre de conjonction surmontée de deux cavaliers. Ce consensus représente la pierre angulaire du développement de l'implantologie de ces dernières années. Ceci avec mise en charge immédiate ou différée.
Cette solution couplée à une prothèse amovible complète au maxillaire constitue la solution qui donne un des meilleur taux de satisfaction auprès des patients âgés. [2]
Actuellement il est indispensable et recommandé de proposer comme premier choix ce standard de soins aux édentés totaux de la mandibule. [5]
Cependant comme les techniques d'empreinte sont les mêmes pour toute la partie muqueuse, il ne faut pas oublier les principes généraux de base de la prothèse complète classique. [4]
Ce type de prothèse doit constituer le quotidien des cabinets d'omnipratique, et cela implique une maintenance accrue ce qui sera la clef du succès de ce type de prothèse. En effet il existe un axe de rotation autour des deux implants symphysaires ce qui oblige le praticien à une maintenance de la prothèse régulièrement. Les rendez-vous pour les rebasages doivent être toujours respectés.
L'adjonction d'un troisième implant est possible, cependant cela n'est pas suffisant pour passer sur de la prothèse fixe. Il est placé au milieu des deux autres pour supprimer l’apparition de l'axe de rotation qui se crée lors de l'utilisation de la technique avec deux implants. Cela implique d'avoir encore et toujours un maximum d'appui muqueux pour la prothèse en résine acrylique. Ce mode de fonctionnement autorise l'utilisation de la technique de mise en charge immédiate.
Il est possible d'effectuer une mise en charge immédiate sur 3 implants à la mandibule mais cela implique un changement dans la technique d'empreinte. [17]
Ce type de prothèse avec 4 implants est peu utilisé. Effectivement l'utilisation de quatre implants est bien plus compliquée lorsque l'on veut avoir des axes et des positionnement précis pour utiliser soit les boutons pressions soit les barres de conjonctions surmontées de cavaliers. Il sera nécessaire d'avoir des piliers avec des rectifications d'angulation d'axe implantaire.
D'autant plus qu'a partir de quatre implants nous utiliserons plutôt une technique fixée .
Au maxillaire l'os est de type II III ou IV mais jamais de type I. Cette caractéristique anatomo-physiologique donne au praticien la conduite à tenir en fonction du type de prothèse a effectuer. De manière générale il faudra au maxillaire multiplier le nombre d'implants pour obtenir la même résistance mécanique qu'a la mandibule.
La P.A.C.S.I au maxillaire prend moins de formes qu'a la mandibule. Elle est représenté principalement par une prothèse complète stabilisée par quatre implants et une barre de conjonction ou barre d'Ackerman. [18]
La barre peut être soit en une seule partie soit en deux parties.
La prothèse amovible complète supra-implantaire sera indiquée en cas de non rétention de la prothèse amovible complète classique. Il faudra tout de même être vigilant envers les fractures d'appareil possible sur ce type de prothèse. [16]
Ce sera donc principalement ce type de solution que nous adopterons pour traiter le maxillaire édenté de manière amovible.
Un problème d'indications se pose tout de même car à partir de 4 implants certains auteurs comme Paolo Malo de Lisbonne décrivent la possibilité de passer avec une prothèse fixe au maxillaire avec bien-sur une armature rigide. Mais comme le décrit Paolo Malo dans sa technique il y a certaines indications particulières qu'il faut respecter pour ne pas prendre de risques avec cette technique. [11] [10] [12]
Malgré toutes ces possibilités il n'existe pas assez d'études de fort niveau scientifique pour mettre en évidence une technique ou une autre et bien souvent lorsque l'on aura à confectionner une prothèse à complément de rétention au maxillaire il faudra le faire avec de grande précautions vis à vis du patient et de ses desiderata. [15]
L’intérêt d’avoir des prothèses fixes supra-implantaires est évident du point de vue fonctionnel et psychologique. Mais il existe parfois quelques inconvénients au port de prothèse fixe par rapport à une prothèse amovible. Nous pouvons citer par exemple les prothèses maxillaires supra-implantaires avec émergence direct gengivale sans fausse gencive rose ce qui donnent un aspect souvent inesthétique. Cela donne souvent, si le projet prothétique n'est pas bien mené, un aspect de dents longues. Un avantage non négligeable est la suppressions du faux palais au maxillaire.
En effet il a été démontré que plus le palais est fin et plus le patient présente une fonction oratoire aisée. Même si la perception d'une qualité oratoire ou d'une aisance oratoire est quelque chose de subjectif il est facile de comprendre qu'avec la suppression du faux palais les prothèses seront plus confortable (Attention tout de même au passage d'air entre la gencive et la prothèse qui pourrait se faire au niveau du maxillaire antérieur coté palais). [7]
À la mandibule Malo décrit une technique ostéo-ancrées avec 4 implants mais ceci pour des arcades courtes et avec une prothèse en résine avec armature fixe dans un alliage soit coulé soit usiné. Il y a 2 implants droit au niveau symphysaire et deux implant couchés à 45° inclinés en distal au dessus des foramina mentonniers. Le but de ce genre de techniques est d'éviter des manœuvres compliqués chirurgicales lorsqu'il y a peu de hauteur osseuse en distal des foramen. Le All on 4 à la mandibule peut être également exécuté en technique avec mise en charge immédiate. [12]
On peut raisonnablement penser que si l'on veut augmenter le bras de levier plus que dans la technique de Malo on se risque à augmenter son taux d'échec drastiquement. C'est pour cela qu'avec le système Danemark on peut obtenir satisfaction.
La prothèse décrite par Brånemark dite sur pilotis comporte 5 implants placés de manière à avoir le maximum de résistance mécanique possible. Il y en a un au milieu de la mandibule et les autre sont à équidistance les uns des autres pour ne pas dépasser le foramen mentonnier. On dit que les 5 implants sont placés dans la zone inter foraminale. Le principe est d'éviter les obstacles anatomiques.
Ce bridge comporte une armature en or ou en titane avec des dents du commerce montées dessus.
Le bridge sur pilotis de Brånemark est soit trans-vissé sur piliers prothétiques, soit directement sur les implants mais cela est plus difficile à mettre en œuvre. Si cela est en direct implant la gestion des angulations est bien plus difficile.
Quand on veut recréer une arcade complète à la mandibule allant jusqu'aux secondes molaires mandibulaires on se trouve confronté à un problème inhérent. En effet l'anatomie et la physiologie de la mandibule font que lors des mouvements d'abaissement et de remontée il existe une flexion de celle-ci appelée Flexion Mandibulaire.
La flexion mandibulaire est multifactorielle. Ses effets sur la mécanique des implants eux-mêmes n'est pas clair. Pour éviter cela il est préférable de multiplier le nombre d'implant et de sectionner les parties de bridges autan que possible. Il n'existe pas d'études précises sur les effets de la flexion mandibulaire et sur le taux de succès ou d'échec des traitements implantaires en rapport avec la flexion mandibulaire. [9]
Cette donnée conditionne le traitement et suppose également que lors de traitements de grandes étendues mandibulaires l'on procède avec soit deux implants distaux non connectés à l'armature, soit avec les secteurs postérieurs non reliés au secteur antérieur. La seconde solution implique que les implants distaux soient d'au moins 10 mm et non des implants court comme il est décrit pour la technique consistant à se servir des implants uniquement comme des appuis secondaires. [10]
Au maxillaire le fait de passer de prothèses amovible aux prothèses ostéo-ancrées donne entière satisfaction aux patients et ce malgré l'utilisation ou non d'implants zygomatiques. Leur utilisation n'influe en rien les techniques d'empreintes mis a part de manière très spécifique. Le confort sera le même avec implants zygomatiques ou implants classiques. [14]
Malo décrit également une technique au maxillaire avec 4 implants. Les deux distaux sont angulés à 45° et les deux mésiaux sont droit. Cela que ce soit avec des implants zygomatiques ou des implants normaux. [11]
Cette technique permet d'éviter les technique d'augmentation des sinus maxillaires.
Au maxillaire avec 5 à 6 implants on peut également effectuer une prothèse de type Brånemark. Ici ce ne seront pas les foramen mentonnier à éviter mais les sinus. Et ensuite les principes sont les mêmes sauf qu'il ne faudra pas avoir d'espace entre la résine et la muqueuse pour ne pas avoir de sifflement lors de la phonation.
De 6 à 8 implants on peut réaliser des bridges complets vissés ou scellés, émergence directe ou fausse gencive, céramiques ou résine,etc... Chacune des solutions peut entraîner des techniques de mise en œuvre d'empreintes différentes.
Les intérêts majeurs étant d'augmenter la longueur d'arcade, de permettre d'avoir une émergence directe depuis la gencive sans fausse gencive, de pouvoir sectionner les différentes parties du bridge. Cela implique par contre souvent de devoir effectuer des sinus lift bilatéraux en raison de l'atrophie osseuse importante dans ces zone. Les sinus lifts sont évités dans la technique de Malo.
Ces différentes catégories de prothèses complètes au maxillaire comme à la mandibule vont impliquer des techniques d'empreinte bien différentes de part leurs objectifs à enregistrer.
De plus ces techniques sont quasiment toutes utilisables en chirurgie avec mise en fonction immédiate et cela va entraîner des contraintes techniques importante.
Le choix d'une technique ou d'une autre doit être faite en accord avec le patient et les compétences du chirurgien.
La mise en charge immédiate des implants à pour avantage de permettre un gain de temps et de confort pour le patient. En effet il repart de la chirurgie avec une prothèse provisoire ou définitive.
Cette technique est décrite pour les édentements complets et partiels. Pour ne prendre aucun risque il faudrait ne mettre en charge que le plus faiblement possible comme décrit pour les édentements partiels. [13]
Cependant pour des raisons évidentes ou ne peut mettre en sous-occlusion un maxillaire ou une mandibule au complet. L'effet que cela aurait serait une diminution de la dimensions verticale avec possible apparition de para-fonction.
Par contre il existe quand même de nombreux problème vis-à-vis de la temporisation pendant la phase de cicatrisation osseuse.
La temporisation en prothèse complète supra implantaire est un véritable problème. En effet il faut arriver à mettre le patient dans des conditions confortables physiquement, psychiquement, et socialement, pendant toute la phase de cicatrisation implantaire. Cette phase de cicatrisation peut aller jusqu'à six mois de temps. La chirurgie implantaire n’étant pas un acte anodin, elle comporte parfois des greffes osseuses, des soulevés de sinus, des implants zygomatiques, etc.
Il faut donc trouver un moyen de protéger les zones meurtries par nos interventions.
La première solution est le port d'une prothèse provisoire complète rebasée avec de la résine à prise retard tel que le Fitt de Kerr ou le Viscogel de chez Dentsply. Cependant cette technique implique par sa nature soit la mise en nourrice des implants pendant toute la phase de cicatrisation soit de mettre directement les piliers définitifs soit de mettre des vis de cicatrisation trans-gingivale et par la suite, d'évider la prothèse provisoire et de la rebaser avec la résine à prise retard.
Cette façon de procéder peut être rassurante dans un exercice débutant de la chirurgie implantaire. Mais elle présente le problème de la maintenance de la résine et des micro-mouvements sur les implants pendant leur phase d'ostéointégration. On préconisera de mettre les implants en nourrice et de les placer un peu sous la crête osseuse pour se servir de celle ci comme d'une protection naturelle.
La seconde solution est d'opter pour la mise en charge immédiate des implants. Cette mise en charge immédiate en prothèse complète est plus aisée qu'en prothèse partielle car l'armature rigide que va constituer le rôle de fixateur externe. C'est soit la prothèse provisoire soit la prothèse définitive qui vont jouer ce rôle de fixateur externe. Ce fixateur ne devra pas être dévissé touché ni remplacé pendant toute la phase de cicatrisation osseuse comme en orthopédie. Il y aura des contraintes technique à l'établissement de cette technique qui sera limité par les compétences du techniciens de laboratoire.
Les contraintes de la technique de mise en charge immédiates sont diverses :
Il faut impérativement que le chirurgiens soit un praticien aguerrit. Il faut qu'il puisse en cas de complication quelconque palier au problème par sa technique opératoire.
Cela pour pouvoir terminer sa chirurgie dans des temps raisonnable pour les tissus gingivaux, pour le patient et, pour le technicien de laboratoire. Le technicien devra ensuite prendre le relais et confectionner la prothèse immédiate avec armature rigide dans des temps records.
On évitera de mettre en charge les implants se trouvant dans un sinus greffé, il faudra également que le couple d'insertion soit au minimum égale à 35 N. Chaque implant doit être vérifié et par la suite l'empreinte doit être prise.
L'obtention d'une armature rigide coulée passive en mois d'une journée ne peut se faire qu'avec des métaux précieux en utilisant des techniques de coulée avec soudure ou brasure. Pour pouvoir utiliser des armature titane il faudra que le technicien utilise une technique faisant intervenir l'informatique et la conception fabrication assistée par ordinateur. Ces barres sont des barres usinées.
Les dents cosmétiques ne pourront être qu'en résine car la réalisation d'un montage céramique dans des délais aussi court ne peut être envisagé.
Dans ces différents cas de figure il est aussi possible d'utiliser l'ancienne prothèse amovible dans laquelle on fait un logement pour recevoir l’accastillage et un renfort et ainsi procéder à la mise en charge immédiate des implants. Cette technique est de mise en œuvre rapide et adaptable en fonction du nombre d'implant. La seul différence est la conservation ou non des appuis muqueux.
Ce n'est qu'après la cicatrisation osseuse et muqueuse que nous confectionnerons les prothèses d'usages.
Bibliographie
[1] Attard NJ & Zarb GA. Long-term treatment outcomes in edentulous patients with implant overdentures: the Toronto study. Int J Prosthodont (2004) 17: pp. 425-33.
[2] Awad MA, Lund JP, Shapiro SH, Locker D, Klemetti E, Chehade A, Savard A & Feine JS. Oral health status and treatment satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures: a randomized clinical trial in a senior population. Int J Prosthodont (2003) 16: pp. 390-6.
[3] Bakke M, Holm B & Gotfredsen K. Masticatory function and patient satisfaction with implant-supported mandibular overdentures: a prospective 5-year study. Int J Prosthodont (2002) 15: pp. 575-81.
[4] Dhananjay SG, Ashwini YK, Gangadhar SA, Lagdive SB & Pai UY. Two-step impression for atrophic mandibular ridge. Gerodontology (2012) 29: pp. 1195-7.
[5] The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Montreal, Quebec, May 24-25, 2002. . 2002.
[6] Fontijn-Tekamp FA, Slagter AP, van't Hof MA, Geertman ME & Kalk W. Bite forces with mandibular implant-retained overdentures. J Dent Res (1998) 77: pp. 1832-9.
[7] Foti B, Tavitian P & Bonfil JJ. Speech intelligibility in patients with complete dentures according to the material used. J Oral Rehabil (1998) 25: pp. 479-84.
[8] Foti B, Tavitian P, Tosello A, Bonfil JJ & Franquin JC. Polymetallism and osseointegration in oral implantology: pilot study on primate. J Oral Rehabil (1999) 26: pp. 495-502.
[9] Law C, Bennani V, Lyons K & Swain M. Mandibular flexure and its significance on implant fixed prostheses: a review. J Prosthodont (2012) 21: pp. 219-24.
[10] Maló P, Nobre MD & Lopes A. Short implants in posterior jaws. A prospective 1-year study. Eur J Oral Implantol (2011) 4: pp. 47-53.
[11] Maló P, Nobre MD & Lopes A. The rehabilitation of completely edentulous maxillae with different degrees of resorption with four or more immediately loaded implants: a 5-year retrospective study and a new classification. Eur J Oral Implantol (2011) 4: pp. 227-43.
[12] Maló P, Rangert B & Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res (2005) 7 Suppl 1: pp. 88-94.
[13] Margossian P, Mariani P, Stephan G, Margerit J & Jorgensen C. Immediate loading of mandibular dental implants in partially edentulous patients: a prospective randomized comparative study. Int J Periodontics Restorative Dent (2012) 32: pp. 51-8.
[14] Peñarrocha M, Carrillo C, Boronat A & Martí E. Level of satisfaction in patients with maxillary full-arch fixed prostheses: zygomatic versus conventional implants. Int J Oral Maxillofac Implants (2007) 22: pp. 769-73.
[15] Sadowsky SJ. Treatment considerations for maxillary implant overdentures: a systematic review. J Prosthet Dent (2007) 97: pp. 340-8.
[16] Slot W, Raghoebar GM, van Dijk G & Meijer HJA. Attachment of clips in a bar-retained maxillary implant overdenture: a clinical report. J Prosthet Dent (2012) 107: pp. 353-7.
[17] Stephan G, Vidot F, Noharet R & Mariani P. Implant-retained mandibular overdentures: a comparative pilot study of immediate loading versus delayed loading after two years. J Prosthet Dent (2007) 97: pp. 138-45.
[18] Uludag B, Sahin V & Celik G. Fabrication of a maxillary implant-supported overdenture retained by two cemented bars: a clinical report. J Prosthet Dent (2007) 97: pp. 249-51.
[19] Walton JN, Glick N & Macentee MI. A randomized clinical trial comparing patient satisfaction and prosthetic outcomes with mandibular overdentures retained by one or two implants. Int J Prosthodont (2009) 22: pp. 331-9.